di: Carlo Schweiger

 

La FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) è l’ aritmia cardiaca più comune e la sua prevalenza aumenta con l’ aumentare dell’ età. Considerando che la popolazione è sempre più longeva la prevalenza della FA è destinata a crescere.

La diagnosi certa della FA può essere fatta solo eseguendo un Elettrocardiogramma, tuttavia la sua presenza può essere sospettata in base ad alcuni sintomi

 

La FA puo’ presentarsi all’ inizio come una palpitazione di breve durata, da pochi secondi a qualche ora oppure durare anche qualche giorno in questi casi si parla di FA parossistica. Gli episodi tendono a ripetersi nel tempo e spesso l’ aritmia diventa stabile e viene definita FA permanente

I fattori di rischio della FA, cioè i fattori che predispongono alla sua comparsa sono i seguenti. Ve ne sono alcuni che non dipendono dalla nostra volontà quali lì età e l’ ereditarietà, ma la maggior parte dipendono dal nostro stile di vita e da malattie che possono essere prevenute o almeno tenute sotto controllo come ad esempio l’ ipertensione e la cardiopatia ischemica.

I danni provocati dalla FA sono variabili, da sintomi modesti a malattie molto gravi. L’irregolarità del ritmo e la frequenza spesso elevata peggiorano la qualità di vita riducendo la capacità di fare sforzi. Tuttavia questi sono solo i prodromi di problemi ben più gravi come lo scompenso, il declino cognitivo e soprattutto le embolie.

 

 

L’ embolo è un grumo si sangue (un trombo) che si forma all’ interno dell’ atrio sinistro a seguito dell’ irregolarità della contrazione atriale. Passato nel ventricolo sinistro il trombo viene spinto nelle arterie in varie parti del corpo, provocandone la chiusura improvvisa. Le sedi più comuni di embolia nel caso di FA sono le arterie del cervello a cui consegue un ictus cerebrale. Possono essere anche interessati il rene e gli arti inferiori.

Oggi si stima che tra il 20 e 30% degli ictus sia secondario a FA

Per ridurre significativamente il rischio di questa grave complicanza è necessario iniziare e mantenere nel tempo una

Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

Tuttavia questa terapia non è priva di rischi, infatti nei soggetti predisposti, può provocare emorragie sia a livello gastro-intestinale sia a livello cerebrale. Quindi prima di iniziare la TAO il medico deve valutare i rischi e benefici.

 

Bisogna sottolineare che il rischio embolico, nella maggior parte dei pazienti, è superiore al rischio emorragico e che purtroppo attualmente la TAO è sottoutilizzata.

Per facilitare il medico nella scelta sono stati elaborati dei sistemi che in base ad alcune semplici variabili consentono di stimare tanto il rischio embolico quanto il rischio emorragico.

Ad esempio il rischio embolico è aumentato dall’ età, dalla pressione alta, dalla presenza di scompenso o diabete e dal fatto di avere già avuto un precedente ictus.

Alcune di queste variabili come l’età avanzata, la pressione alta e un precedente ictus aumentano anche il rischio emorragico, ma altre come l’ insufficienza renale ed epatica, l’ abuso di alcol e droghe e soprattutto aver già avuto in passato un’ emorragia sono tipici fattori di rischio emorragico.

In rari casi in cui il rischio embolico sia molto basso e il rischio emorragico molto alto è opportuno non iniziare la terapia anticoagulante

In alcuni casi in cui il rischio embolico è molto basso (ad esempio pazienti sotto i 65 anni, senza alcuna malattia cardiovascolare, e senza ipertensione o diabete) si può evitare la TAO anche se il rischio emorragico non è elevato.

Tuttavia nella maggioranza dei casi di FA, specie nelle persone anziane, la bilancia pende a favore della TAO.

I farmaci per la TAO

I farmaci disponibili per effettuare una TAO sino a qualche anno fa erano solo i gli antagonisti della vitamina K (VKA)

Ora sono disponibili dei nuovi farmaci chiamati appunto NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali) che producono il loro effetto attraverso un meccanismo diverso, agendo direttamente sui fattori della coagulazione

 

 

I NAO rispetto ai VKA presentano il vantaggio di non richiedere controlli periodici del grado di scoagulazione, di presentare meno interferenze con cibi e farmaci e di essere più efficaci nel ridurre le embolie e anche meno pericolosi nel causare emorragie (specie cerebrali).

In base a queste premesse tutte le Linee Guida attuali danno la preferenza ai NAO rispetto ai VKA salvo che il paziente non sia già in terapia con VKA e con scoagulazione stabile.

E’ doveroso segnalare che i NAO sono molto più costosi dei VKA, e che attualmente sono sottoposti alla stesura di un Piano Terapeutico la cui compilazione è consentita solo alle strutture riconosciute dalla Regione.

Infine nel contesto della FA è stato molto ridimensionato il ruolo dell’ Aspirina, tanto che le ultime Linee Guida europee dell’ Agosto 2016 dicono testualmente “La monoterapia con antiaggreganti per la prevenzione dell’ ictus nei pazienti con FA non è indicata, indipendentemente dal rischio di ictus”